來源頭條作者:嶺南名醫文、圖/羊城晚報全媒體記者 張華

一陣子抑郁，一陣子狂躁，用“情緒過山車”來形容雙相情感障礙（又名雙相障礙）是再合適不過的說法。3月30日是世界雙相情感障礙日。這個疾病逐年增多，我國患病人數已達840萬。而15-35歲的青壯年占就診人群的絕大多數。然而，治療起來卻很復雜，特別是藥物吸收代謝等的個體化差異大，使得療效并不令人滿意。

近日，記者視頻采訪到首都醫科大學附屬北京安定醫院臨床檢驗科主任李文標教授和廣州醫科大學附屬腦科醫院副院長何紅波教授。專家們均認為，患者的血藥濃度監測能夠有效地幫助臨床醫生控制患者的癥狀，期望這個輔助檢測手段能夠得到精神科醫生的重視。

真的是“抑郁癥”嗎？不，后來才確診是雙相情感障礙抑郁癥大家都已經比較熟悉了，但是抑郁癥中有一部分是雙相障礙，識別上存在一定的難度。“一個雙相障礙80%的時候表現為抑郁狀態，只有少部分時候發作起來才出現典型的躁狂狀態；還有一些輕躁狂，識別上也是有難度的。所以臨床上一個患者從抑郁癥到雙相障礙這個診斷過程，以前有個說法是平均要花10年時間，醫生才能準確做出雙相障礙的正確診斷。可以說，雙相障礙診斷花得時間比較長，而且經常也會被誤診或漏診。”廣州醫科大學附屬腦科醫院副院長何紅波教授說，“比如一個青少年高中階段起病，一開始出現抑郁狀態，醫生就當作抑郁癥治療。在一定階段后才逐步出現躁狂相關表現，然后才修改診斷為雙相障礙，其實很多患者都有這么個經歷。”

如果把雙相障礙當作抑郁癥治療會產生什么樣的后果呢？何紅波教授表示，這兩種疾病的治療原則是完全不同的，用的藥物也不同，雙相以情緒穩定劑為主，抑郁障礙則以抗抑郁藥為主。所以，給雙相障礙患者采用大劑量抗抑郁藥物治療，很有可能把患者的躁狂癥狀給激發出來，出現“轉躁”情況。

除了診斷難度大以外，在治療上，雙相障礙也存在一定的難度。“因為雙相障礙的癥狀表現比較復雜，除了情緒癥狀以外，也可以同時有精神病性癥狀如幻覺和妄想等、沖動激越行為、運動系統癥狀、認知癥狀等等多個維度表現，通常復雜多樣，且在急性發作期，其癥狀控制也存在一定困難。因為這些患者的自殘、自殺風險相對較高。因而在急性發作期，常常需要用兩種或三種情緒穩定劑聯用以快速控制癥狀。即使如此，一般也至少需要2-3周逐步控制癥狀，所以在急性期用藥的特點就是藥物的種類多、劑量較大。”何紅波教授說。

是藥三分毒測血藥濃度力求精準用藥由于給雙相障礙患者的用藥劑量大、種類多，而每個人對藥物的吸收和代謝存在較大的差異，這使得精神科醫生給患者用藥力求精準。

據了解，作為全國優秀的精神衛生機構，首都醫科大學附屬北京安定醫院檢驗科已經能做33種藥物，42個項目（其中9個為代謝物）的血藥濃度監測。基本涵蓋了絕大多數精神科需要監測的藥物。

“據統計，北京安定醫院2019年已經做了15.2萬份樣本檢測；2021年樣本量達到了18.9萬。患者也很接受血藥濃度監測，把‘是藥三分毒’的道理給患者一講，他們心里就清楚了。另外，精神科藥物的不良反應會導致患者不適，難以耐受。所以，通過監測血藥濃度把用量過大、血藥濃度過高的患者篩選出來。患者的治療體驗就可能好轉，療效自然就提高了，生活質量得以改善。”李文標教授說，“我們認為，其中的核心問題就是醫生要認識到治療藥物監測的必要性和重要性。”

從事了三十多年精神藥物治療監測工作，李文標教授遇到過很多因為藥物不良反應導致的不良后果，比如氯氮平這個藥物，不良反應較多，在高濃度下可以誘發癲癇發作，導致心律失常，甚至致死。

通過藥物濃度監測可有效防止藥物過量導致的不良反應。李文標教授說，“以治療雙相障礙的藥物碳酸鋰為例，在疾病的急性期，比如躁狂期，血藥濃度參考范圍為0.8-1.2mmol/L ；緩解期為0.5-0.8 mmol/L即可。值得注意的是，這個藥的警戒濃度為1.3mmol/L，可見，此藥的血藥濃度上限為1.2mmol/L，稍微高一點就中毒了。”

對精神科患者實施治療藥物監測可亟待普及

“給雙相障礙患者進行血藥濃度監測，這是幾十年來我們普遍開展的一項工作。”何紅波教授說：“最早的是碳酸鋰，這是一個很經典的情緒穩定劑，由于這個藥物的治療劑量和中毒劑量比較接近，所以全球治療指南要求根據血藥濃度來不斷調整治療劑量。”

“通過血藥濃度監測，首先可以幫助醫生觀察藥效發揮的情況，有助于用藥劑量個體化調整，提高藥物治療的有效率。其次是，精神藥物的毒副作用往往比較大，而且經常需要聯合用藥，一旦出現毒副作用，醫生可以通過監測來調整用藥劑量，有效減少不良反應。另外，通過治療藥物監測，幫助醫生判斷病人服藥的依從性，一方面是防止自行停藥，另一方面也防止患者過度服藥，導致藥物中毒。”李文標教授說，“比如患者最關心一個問題是疾病好轉后，是否可以停藥，此時就可以通過治療藥物監測，來確認是否真的適合停藥。”

治療藥物監測全省需進一步普及治療藥物監測（TDM）對雙相障礙患者而言，是必不可少的。然而，國內，這項工作尚未達到普及的程度，目前主要還是局限在省級精神衛生中心的層面。根據《2018年中國醫院治療藥物監測開展狀況調查》數據顯示，參加調查的463家醫院中有38%的醫院開展了TDM，主要集中在大中型城市醫院并且實際工作中存在不少問題。

治療藥物監測主要集中大中型城市的醫療機構

“之所以治療藥物監測主要分布在大中型城市的醫院，和這項技術本身的要求比較高有關。”廣州金域質譜臨床檢測中心主任趙蓓蓓表示，由于這類檢測設備價格高昂，且專業性較強，一定程度上限制了這項技術在醫療機構的規模化應用。

“全球都在提倡精準治療，我們認為對于精神科患者來說，結合其基因類型來判斷患者的對某一種藥物的代謝能力，同時根據血藥濃度來確定每位患者選用什么藥物以及其劑量，對于提高總體的治療結局是有一定幫助的。”何紅波教授說，“目前在廣東省藥學會的支持下，也正在建立廣東省精神科治療藥物監測質控平臺，以提高省內TDM檢測水平。”

另外，據記者了解，做血藥濃度監測的費用并不算高，上海、北京、廣州的價格在100元左右/次。國外研究證實，投入1美元的血藥濃度監測費用能夠有8美元的獲益。通過血藥濃度指導下的精準治療，可縮短患者的住院時間，減少患者復發等等。因此，李文標教授指出，對于精神科疾病治療，不是簡單地談藥物劑量的大小的問題，在治療和診斷的理念上，需要上升到血藥濃度這個新的層面了。

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